1057贵宾小档案模板
1057贵宾小档案通常适用于有代孕法的州。如果贵宾不递交1057小等待，属于违法行为。本档案需要在签署代孕合同完成给贵宾律师。贵宾律师以正式的函件给到代孕妈妈律师，完成整个代孕服务的合法性。
有代孕法的州对需求男方和女方的年龄合计如超过100岁，需要代孕妈妈执行，并同意为其提供代孕服务，律师的函件上需要注明已经收到了1057年，代孕妈妈同意移植。医院不可以移植。如果代孕妈妈不同意，医院做了移植，违约方为医院和中介。代孕妈妈可能会对医院和中介机构提出赔偿。
1057贵宾小档案模板
1、How long have you been together/married?
您两位贵宾结婚或在一起多久了？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们已经结婚大概21年了，在中国广州中山大学相识的，我是在校学生，比她高2年，当时的理想是结婚后，就生子，为了事业，就没有继续下去，现在经济情况好了，但是发现没有卵子了，因此选择这条道路。
2、How did you meet each other?
您两位贵宾是如何相识的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们相识于中山大学，是中山大学的校友，我比她高2级。
3、Where do you live?
您住在哪儿里？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我目前居住在广东省广州市海珠区昌岗路125号中山大学教职工楼4座701室。
4、Where is your home located? (I.e., city, the suburbs, or the country?)
您的家在哪儿里？（例如，城市，郊区，国家）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我出生在江西的一个小城镇里面，高考之后，我来到广州上大学并一直留在广州工作，目前居住在广州海珠区。
5、How long have you lived there? Do you own or rent?
您在这里居住了多久，是自己的房子还是租赁的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我住在这里已经有10年了，大学毕业之后留校我就一直住在这里，住在这里上下班方便，我们工作了3年之后便把房子买下来了，现在这是我们的房子而不再是租的。
6、Please describe in detail what your home looks like. Describe size, a short description of the lay out, how many bedrooms it has, and how your home makes you feel.
请详细地描述您的家居环境，例如房子的大小、格局、几间房以及您对您家的生活感受。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们的家不大但是很温馨，家里一共有3个房间，家里的装饰都是我们结婚时一起精心挑选的，很精致。
7、Is your home located in reasonable distance from schools and parks and locations that children would enjoy?
您的家距离学校、公园或者孩子们玩耍的地方远吗？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们的房子离学校很近，房子附近也有公园，可以看到很多人在那里晨练，房子周边的环境非常适合孩子学习和玩耍。
8、If you have a faith or religious belief system, please describe here:
如您有宗教信仰的话，请详细地描述下。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我的信仰是基督教，它让我们给予身边的人更多的爱，让我们学会了更多地宽恕别人的错误。
9、How active are you in your faith or religious belief system? (i.e., church, bible-studies, etc.):
您是如何积极参加宗教活动的？（例如，去教堂、学习圣经等等）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我周末一般会和家人去教堂做礼拜，平时也会参加一些基督教的聚会。
10、What are your family traditions for holidays and birthdays? (I.e., which ones you celebrate, what you do to celebrate, how involved extended family is.):
过节日或生日，您的家庭有哪儿些传统或礼节？（例如，通常会帮谁庆祝，如何庆祝等）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们比较重视中国的传统节日，比如春节、中秋节，无论在哪里工作，我们都会团聚在广州，一起去庆祝这些节日。
11、How does your family handle conflict or disagreements?
您的家庭是如何处理冲突或不同意见的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我的家庭是非常民主自由的，通常我们会听取每个人的不同的意见，然后大家在一起讨论，最终确定出恰当、合适的解决办法。
12、What are your reasons for choosing surrogacy?
您出于什么原因选择代孕服务？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们都非常喜欢小孩，但是结婚这10年来，我们都没有成功。目前科技越来越发达，代孕成功的几率也越来越高，让我们更加相信能通过代孕拥有自己的小孩。
13、How long have you wanted to do a surrogacy and when did you start looking for a surrogate mother?
您决定代孕之前考虑了多久，是何时开始寻找代孕妈妈的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：自从2年前我开始关注代孕信息以来，我自己就非常想去寻找能够提供代孕服务的机构，希望能通过合法的机构找到优秀的代孕妈妈。
14、Are you seeking gestational surrogacy or traditional, and why?
您正在寻求代孕服务吗，原因是什么？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：是的，我们正在寻找可以提供优质服务的代孕商，因为我太太年纪已大，子宫环境也不是很好，而我们又迫切想要一个孩子，所以我们一直在寻找合适的机构帮助我们完成心愿。
15、What procedure do you prefer to have used for conception, clinic, or home insemination if using Traditional Surrogacy?
如果采用传统代孕，您倾向于哪儿种方式受精，在家里还是诊所里？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我毕竟倾向于在家里受精，熟悉的环境下我感觉会更舒服一些。如果必须要到诊所里，我也可以接受。
16、What are your desires regarding being present during the birth of your child?
即将为人父母，您的心愿是怎样的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们都希望我们的孩子能够健康、平安的出生，无论是男孩还是女孩，我们都会一样地疼爱。
17、To the wife: Please describe your husband. Describe his personality, what you like about him the most, what you might not like about him. (If anything):
妻子对丈夫的看法：请您描述一下您的丈夫的性格。您最欣赏他什么，不太喜欢他什么（哪儿方面都可以）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我先生是一个温和、善良、有耐心的人。他最吸引我的是他非常体贴，很懂得为他人考虑。不太喜欢的地方可能是他有一点懒，不过这并不影响我们之间很好的相处。
18、To the husband: Please describe your wife. Describe her personality, what you like best about her, and what you don't like about her (if anything):
丈夫对妻子的看法：请您描述一下您的妻子的性格。您最欣赏她什么，不太喜欢她什么（哪儿方面都可以）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我妻子非常温柔、善解人意，而且很开朗、热情。我最喜欢她的地方是无论我做出什么决定，她都能理解并支持我。不太喜欢的地方可能是她不太爱运动，希望她以后能多外出运动。
19、Wife: Describe to me what your husband looks like to you:
问妻子：请您描述您的丈夫哪儿些地方跟您比较相像，
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我先生的心思很细腻，非常懂得为他人考虑，这点和我非常相像。
20、Husband: Describe to me what your wife looks like to you:
问丈夫：请您描述您的妻子哪儿些地方跟您比较相像？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我妻子的心思很细腻，非常懂得为他人考虑，这点和我非常相像。
21、Wife: Describe your wife's personality, from your point of view.
问妻子：请您从自身的角度出发，描述您的性格。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我是一个很简单、开朗的人，非常热情，喜欢交朋友。
22、Husband: Describe your husband's personality, from your point of view.
问丈夫：请您从自身的角度出发，描述您的性格。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我是一个很简单、开朗的人，非常热情，喜欢交朋友。
23、Wife: What kind of a parent will your husband be?
问妻子：您的丈夫将会是怎样的父亲？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我先生是一个非常开朗、热情的人，而且非常细心。我相信他会是一位开明、有耐心的父亲。
24、Husband: What kind of a parent will your wife be?
问丈夫：您的妻子将会是怎样的母亲？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我妻子是一个非常开朗、热情的人，而且非常细心。我相信她会是一位开明、有耐心的妈妈。
25、How do you feel about the surrogate staying in your home during conception and the pregnancy?
如果代孕妈妈在受精和怀孕期间呆在您的家里，您会感觉怎样？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我非常欢迎代孕妈妈能住在我家里，这样我就可以跟随她一起见证宝宝的生长和发育了，我会感觉非常幸福。
26、Is your family able to meet the financial needs of covering the surrogacy costs such as medical, legal, living expenses?
您的家庭是否能承受起代孕服务所需要的费用，例如医疗费用、法律费用以及生活费用？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没问题，我们目前的生活水平完全可以承受起代孕服务所产生的全部的费用，并能为孩子提供优质的生活。
27、What expectations do you have regarding coverage of medical care, conception, legal expenses, clothing, and room & board for your surrogate?
为您的代孕妈妈提供医疗、法律、服装、食宿等费用，您有怎样的期待？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我很乐意为我的代孕妈妈提供代孕服务相关的费用，感谢她辛苦的孕育新的生命，作为一种补偿希望能帮她做一些事情。
28、If your doctor recommended an amniocentesis, how would you feel about this and would you want the SM to consent?
如果医生建议进行羊膜穿刺术，您会如何反应？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：如果从胎儿健康的角度出发，真的有必要进行羊膜穿刺术，我同意医生的建议和安排。
29、What are your views regarding abortion in the event that a baby is conceived and then is determined by a physician to have birth defects?
如果怀孕后，经医生确诊胎儿患有缺陷而需要流产，您怎样看待这件事情？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：如果经医生确诊胎儿确实患有严重缺陷而建议流产，虽然从情感上很难割舍，但是我同意医生的做法。
30、How many attempts would you be willing to try in order to conceive a child?
为了能怀上宝宝，您愿意尝试多少次？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：能拥有一个健康的宝宝一直是我们全家最大的心愿，所以我愿意一直尝试，直到拥有一个健康的宝宝。
31、Are you willing to accept twins or triplets if a multiple birth occurred?
您是否愿意接受双胎或者三胎？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我非常愿意，能拥有一个健康的宝宝一直是我们全家最大的心愿，如果是双胎或三胎我也十分愿意接受。
32、How do you envision your roll during the pregnancy of your surrogate? Do you see yourself heavily involved in the pregnancy?
请设想一下在代孕妈妈妊娠期间，您的角色是怎样的？您是否能较好的参与到代孕妈妈怀孕的过程中？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我想在代孕妈妈妊娠期间，我会主动关心她的饮食起居，积极与她沟通，使她能在怀孕期间保持良好的心情。
33、What do you think of filming and taking pictures from the time you meet your surrogate until the birth? How do you feel about filming and taking pictures of the birth of your child?
从您见到代孕妈妈一直到宝宝出生这段时间，您如何看待拍摄和录影？您如何看待拍摄您的宝宝出生的过程？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：在代孕妈妈怀孕期间，我希望能定期多拍摄一些代孕妈妈的照片，以便我们了解代孕妈妈和宝宝的身体状况。如果能拍摄一些有关宝宝出生的照片就更棒了。
34、What amount of contact do you want with the surrogate once your child arrives? (I.e., pictures, letters, visits, phone calls)
宝宝出生后，您希望与代孕妈妈保持怎样的联系？（例如，照片、信件、拜访、通话）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我希望宝宝出生后能继续与代孕妈妈有一个良好的沟通，最好是电话沟通，会比较方便一些。
35、What information do you plan on giving the child about the surrogacy once the child is older? What age do you plan on giving the child this information?
孩子大一些的时候，您打算如何告诉孩子有关代孕的事情？您打算孩子多大时告诉她/他这些事情呢？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我打算在孩子15时，有自己的自主意识和判断力时，告诉他代孕相关事宜，我相信他一定能够理解的。
36、If your surrogate completes a successful surrogacy for you, and you become a parent, do you think you will want a sibling for your child? If yes, would you be likely to want to use the same surrogate?
如果代孕妈妈帮您成功的代孕一个宝宝，您是否希望孩子再有一个兄弟姐妹？如果是的话，您是否愿意继续使用同一位代孕妈妈。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：如果这次代孕成功了，我很希望能有机会再生一个宝宝与他作伴。如果到时代孕妈妈的身体条件符合代孕要求的话，我希望继续使用这位代孕妈妈。
37、What are your plans for childcare after the child is born? (I.e., daycare, stay at home mom or dad, etc?)
孩子出生后，您打算如何照顾他？（例如，日托、全职爸爸或妈妈等等）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：孩子出生后，我们会请一位专业的育婴师帮助照顾，同时我太太也会全职在家一起照顾宝宝。
38、If the transfer or insems failed, how soon would you want to try again?
如果移植失败，您打算过多久进行再次尝试？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：如果移植失败，我希望能尽快的调整进入一个周期进行尝试。
39、If a surrogacy doesn't work out, what do you plan to do next? (I.e., adoption, etc.)
如果代孕失败了，下一步您打算怎么做？（例如收养等）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：如果代孕失败了，我们打算收养一个孩子。因为我和太太一直觉得有一个孩子家庭才算完整。
40、Name and Age:
姓名和年龄
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：王馨，35岁
41、When and where were you born?
您的出生日期和出生地方
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我于1979年8月15日出生在广东省广州市。
42、Where were you raised?
您在哪儿里长大的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我出生于广州，一直在广州长大的。
43、How many siblings do you have?
您有多少个兄弟姐妹？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我姊妹三个，有一个哥哥和一个姐姐。
44、What order were you born? (Youngest, eldest, only child?):
您在家里排行第几？ （最小的、最大的、独生子）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我在家里最小，我还有一个哥哥和一个姐姐。
45、Is your mother living? Is your father living? Are all your siblings living? If not, at what age did they pass away?
您的父母亲还健在吗？您的所有的兄弟姐妹都健在吗？如果不在的话，请告知他们去世时的年纪。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们的父母和兄弟姐妹都仍健在，他们身体上没什么疾病，也都非常健康。
46、List the gender and ages of any children you have and whether the children are from previous relationships:
请列明您的孩子的性别和年龄，是否是前任婚姻所生的孩子。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们已经有一个女儿，今年15岁了，是我和太太所生。
47、Do you have legal and physical custody of all the above children? If no, please explain?
您是否拥有上述所有的孩子的合法监护权？如果没有，请解释原因。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：是的，我们拥有我们女儿的合法监护权。
48、Does your family know of your plans for surrogacy? Are they supportive?
您的家庭知晓您的代孕服务计划吗？他们是否支持您？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：是的，我们家庭里的所有成员都知道这件事情，而且他们都表示非常支持。
49、What is your occupation?
您的职业是什么？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我是一名外科医生，在广州一家公立医院里工作。
50、What is your educational background?
您的教育背景是怎样的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我毕业于中山医科大学，获得学士学位。
51、What are your hobbies?
您的爱好是什么？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我喜欢运动、阅读。平时有时间会去打高尔夫球和篮球。喜欢阅读人物传记和历史巨著。
52、您是否吸食毒品或大麻
Do you or have you ever:Drink? \ Smoke?
您是否喝酒\吸烟或是否曾经喝酒\吸烟？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：吸烟、喝酒有害健康，我从不吸烟也从不喝酒。
53、Use narcotics or marijuana?
您是否使用镇定剂或大麻？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我从不使用镇定及或大麻。
54、Have you ever been incarcerated for any reason?
您是否因为某种原因被监禁过？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，从来没有发生过这种事情。
55、Have you ever been in the military?
您是否服过兵役？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，我大学毕业后就参加工作了，没有服过兵役。
56、Have you ever, or are you now, under the care of a psychiatrist or counselor?
您是否或曾经需要精神病专家照看？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，我精神状况一直良好，从未患有这方面的疾病。
58、Have you ever been hospitalized for psychiatric care?
您是否曾因精神疾病住院？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，我精神状况一直良好，从未患有这方面的疾病。
59、Have you had any significant or life threatening illnesses? What and when? Are you healthy now?
您是否曾患有重大疾病或威胁生命的疾病？如果有，是什么疾病，在哪儿里发生的？您现在是否康复了？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，我身体状况一直很好，从未患过重大疾病。
1、Name and Age:
姓名和年龄
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：王馨，35岁
2、When and where were you born?
您的出生日期和出生地
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我于1979年8月15日出生在广东省广州市。
3、Where were you raised?
您在哪儿里长大的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我出生于广州，一直在广州长大的。
4、How many siblings do you have?
您有多少个兄弟姐妹？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我姊妹三个，有一个哥哥和一个姐姐。
5、What order were you born? (Youngest, eldest, only child?):
您在家里排行第几？ （最小的、最大的、独生子）
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我在家里最小，我还有一个哥哥和一个姐姐。
6、Is your mother living? Is your father living? Are all your siblings living? If not, at what age did they pass away?
您的父母亲还健在吗？您的所有的兄弟姐妹都健在吗？如果不在的话，请告知他们去世时的年纪。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我的父母和兄弟姐妹都仍健在，他们身体上没什么疾病，也都非常健康。
7、List the gender and ages of any children you have and whether the children are from previous relationships:
请列明您的孩子的性别和年龄，是否是前任婚姻所生的孩子。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我们已经有一个女儿，今年15岁了，是我和太太所生。
8、 Do you have legal and physical custody of all the above children? If no, please explain?
您是否拥有上述所有的孩子的合法监护权？如果没有，请解释原因。
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：是的，我们拥有我女儿的合法监护权。
9、 Does your family know of your plans for surrogacy? Are they supportive?
您的家庭知晓您的代孕服务计划吗？他们是否支持您？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：是的，我家庭里的所有成员都知道这件事情，而且他们都表示非常支持。
10、What is your occupation?
您的职业是什么？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我是一名外科医生，在广州一家公立医院里工作。
11、 What is your educational background?
您的教育背景是怎样的？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我毕业于中山医科大学，获得学士学位。
12、 What are your hobbies?
您的爱好是什么？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我喜欢运动、阅
您是否吸食毒品或大麻？读。平时有时间会去打高尔夫球和篮球。喜欢阅读人物传记和历史巨著。
13、Do you or have you ever:Drink? \ Smoke?
您是否喝酒\吸烟或是否曾经喝酒\吸烟？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：吸烟、喝酒有害健康，我从不吸烟也从不喝酒。
14、Use narcotics or marijuana?
您是否使用镇定剂或大麻？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：我从不使用镇定及或大麻。
15、 Have you ever been incarcerated for any reason?
您是否因为某种原因被监禁过？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，从来没有发生过这种事情。
16、Have you ever been in the military?
您是否服过兵役？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，我大学毕业后就参加工作了，没有服过兵役。
17、Have you ever, or are you now, under the care of a psychiatrist or counselor?
您是否或曾经需要精神病专家照看？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，我精神状况一直良好，从未患有这方面的疾病。
18、Have you ever been hospitalized for psychiatric care?
您是否曾因精神疾病住院？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，我们精神状况一直良好，从未患有这方面的疾病。
19、 Have you had any significant or life threatening illnesses? What and when? Are you healthy now?
您是否曾患有重大疾病或威胁生命的疾病？如果有，是什么疾病，在哪儿里发生的？您现在是否康复了？
（请客服填写时删除该文字“模拟”的文字，仅仅留下“答复”）：没有，我们身体状况一直很好，从未患过重大疾病。
| 附件 | 大小 |
|---|---|
| 1057_IP_Profile.pdf | 1.34 MB |